Des ulce ´ rations « douteuses » de la cavitebuccale
Dubious ulcerations of the oral cavity
A. Wiss, R. Laurans, C. Chossegros * , P. Olivi
Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU de La Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, France
Observation
Monsieur G.B., a ˆ ge ´ de 42 ans, a e ´ te ´ adresse ´ a ` la consultation car il pre ´ sentait depuis un mois une ge ˆ ne pharynge ´ e de type angine. Les seuls ante ´ ce ´ dents notables e ´ taient d’ordre dermatologique et assez re ´ cents : pitiriasis rose ´ de Gilbert associe ´ a ` un prurigo, deux e ´ pisodes de prurit ge ´ ne ´ ralise ´ conside ´ re ´ s comme une gale et traite ´ s par ivermectine (Stromectol
)a ` neuf reprises en l’espace de deux mois.
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L’examen clinique endobuccal retrouvait des le ´ sions multiples et he ´ te ´ roge ` nesavecnotammentdesle ´ sions ulce ´ re ´ es des deux loges amygdaliennes, pre ´ dominant a ` gauche (fig. 1),troisulce ´ rations infracentime ´ triques sensibles a ` la palpation situe ´ es a ` la jonction palais dur – palais mou de part et d’autre de la ligne me ´ diane (fig. 2).Enfin,lepatient pre ´ sentait une discre ` te inflammation du frein de le ` vre supe ´ rieure. La palpation cervicale mettait en e ´ vidence une ade ´ nopathie spinale gauche indolore.
Figure 1. Aspect inflammatoire et tume ´ fie ´ des deux loges amygdaliennes (fle ` ches).
Figure 2. Le ´ sions ulce ´ re ´ es du palais (fle ` ches).
L’examen ge ´ ne ´ ral retrouvait de manie ` re concomitante des le ´ sions cutane ´ es e ´ rythe ´ matomaculeuses au niveau des bras (fig. 3). A
` noter que monsieur G.B., divorce ´ et sans enfants, e ´ tait en
cours de sevrage alcoolique. Les examens biologiques re ´ alise ´ s jusqu’alors e ´ taient normaux : he ´ mogramme, bilan he ´ patique, se ´ rologies VHC, VHB, VIH 1 et 2.
Quel est votre diagnostic ?
Figure 3. Le ´ sions cutane ´ es sie ´ geant au niveau des bras.
A. Wiss et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:180-183
Il s’agit d’une syphilis secondaire. Le diagnostic a e ´ te ´ retenu devant l’association de le ´ sions polymorphes de la cavite ´ buccale, avec une atteinte cutane ´ e et des signes ge ´ ne ´ raux, la positivite ´ des se ´ rologies et l’orientation homosexuelle recueillie lors de l’interrogatoire. En effet, les pe ´ ne ´ trations e ´ taient prote ´ ge ´ es mais pas les rapports oroge ´ nitaux, mode de contamination le plus probable chez ce patient et le plus probable dans le cadre de l’e ´ pide ´ mie actuelle de syphilis chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Ve ´ ritable fle ´ au depuis la fin du xv
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sie ` cle jusqu’a ` la seconde guerre mondiale et l’apparition de la pe ´ nicilline [1], le diagnostic de syphilis n’est plus assez e ´ voque ´ de nos jours. Il s’agit pourtant d’une affection en recrudescence depuis une dizaine d’anne ´ es, notamment dans le milieu homosexuel, en particulier du fait de l’absence de protection lors des rapports oroge ´ nitaux [2]. Par ailleurs, il existe une forte corre ´ lation entre la maladie syphilitique et l’infection par le virus de l’immunode ´ ficience humaine (VIH) [3]. Non seulement la co-infection paraıˆt plus agressive qu’une mono-infection, le VIH accroissant le nombre et la fre ´ quence des ulce ` res ge ´ nitaux, prolongeant les phases primaire et secondaire, et pre ´ cipitant le stade de neurosyphilis, mais en plus, il semblerait que la syphilis orale favorise l’infection au VIH. La syphilis est une maladie sexuellement transmissible cause ´ e par un spiroche ` te, le Treponema pallidum. La contamination est pratiquement toujours sexuelle et directe [4].La cavite ´ buccale est le site extrage ´ nital le plus commune ´ ment atteint : 12 a ` 14 % pour la syphilis primaire [2]. L’e ´ volution de la maladie se fait en trois phases : primaire, secondaire, phase de latence, tertiaire [4]. La syphilis primaire survient apre ` s une pe ´ riode d’incubation d’environ 20 jours suivant la contamination. La principale symptomatologie en est le chancre, re ´ alisant une e ´ rosion, voire une ulce ´ ration classiquement indolore, avec une induration marginale et dont la cicatrisation est spontane ´ eensixa ` huit semaines. Il existe une ou plusieurs ade ´ nopathies satellites pouvant persister plus longtemps. La syphilis secondaire de ´ bute 60 jours apre ` s la contamination et peut durer jusqu’a ` trois ou quatre ans en l’absence de traitement. C’est la phase de ge ´ ne ´ ralisation de la maladie, commune ´ ment appele ´ e « la grande simulatrice » compte tenu de manifestations buccales, syste ´ miques et cutane ´ es. Les manifestations buccales de la syphilis secondaire sont superficielles, disse ´ mine ´ es et le plus souvent douloureuses. Elles ont une tendance spontane ´ ea ` la cicatrisation et re ´ cidivent fre ´ quemment.
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La multitude de formes cliniques (syphilides e ´ rythe ´ mateuses, opalines, e ´ rosives, papuleuses, hypertrophiques) peut faire e ´ voquer a ` tort un grand nombre de diagnostics diffe ´ rentiels. Les manifestations ge ´ ne ´ rales sont marque ´ es le plus souvent par un syndrome pseudogrippal. L’angine syphilitique est fre ´ quente. Une micropolyade ´ nopathie ge ´ ne ´ ralise ´ e est quasi constante. Les manifestations cutane ´ es distinguent deux pe ´ riodes :
la premie ` re floraison avec la rose ´ ole (macules e ´ rythe ´ mateuses rose pa ˆ le au niveau du tronc et la racine des membres, respectant la face, non prurigineuses) ;
la seconde floraison avec les syphilides papuleuses (papules infiltre ´ es cuivre ´ es atteignant principalement la face et les re ´ gions palmoplantaires, non prurigineuses).
Apre ` s une phase de latence asymptomatique, la syphilis tertiaire de ´ bute trois a ` 15 ans apre ` s la contamination. Les manifestations sont essentiellement neurologiques, cardiaques, osseuses et cutane ´ omuqueuses (gommes re ´ alisant des nodules hypodermiques inflammatoires indolores le plus souvent au niveau de la face). Le diagnostic de syphilis est essentiellement biologique [5]. Les tests re ´ alise ´ s en pratique (VDRL et TPHA), longtemps ne ´ gatifs en cas de syphilis primaire, sont positifs lors de la syphilis secondaire, avec des titres e ´ leve ´ s en anticorps (fig. 4). Le patient pre ´ sente ´ dans le cas clinique e ´ tait positif au VDRL a ` 1/16 et au TPHA a ` 1/5120. Enfin, il n’existe pas de diagnostic anatomopathologique, les aspects histologiques e ´ tant variables. Le seul inte ´ re ˆ tdela biopsie e ´ tant l’e ´ limination d’un diagnostic diffe ´ rentiel [6]. Le traitement recommande ´ est le « traitement minute » : benzathine-pe ´ nicilline (Extencilline
), 2,4 millions d’UI en intramusculaire [4]. C’est le traitement dont a be ´ ne ´ ficie ´
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Figure 4. Sche ´ ma simplifie ´ d’aide a ` l’interpre ´ tation des se ´ rologies de la syphilis.
notre patient dans cette observation, favorisant la cicatrisation, me ˆ me si celle-ci est en ge ´ ne ´ ral spontane ´ e en l’absence de traitement. En cas d’allergie, le traitement par cyclines (Vibramycine
per os, 200 mg/j) ou macrolides (E ´ rythromicine
per os, 2 g/j) pendant 15 jours est recommande ´ . La re ´ action de Jarish-Herxheimer associant fie ` vre, frissons, malaise ge ´ ne ´ ral et e ´ ruption cutane ´ e dans les six heures suivant l’injection de pe ´ nicilline est traite ´ e par corticothe ´ rapie. Par ailleurs, une enque ˆ te e ´ pide ´ miologique est ne ´ cessaire a ` la recherche et au traitement des partenaires sexuels potentiellement contamine ´ s. C’est la diminution significative du VDRL (baisse du titre du VDRL de quatre fois en six mois) qui permet de suivre l’efficacite ´ du traitement. Cependant, les se ´ rologies de syphilis peuvent rester positives si le traitement est instaure ´ tardivement [5].
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Conflits d’inte ´ re ˆ ts
Il n’y a aucun conflit d’inte ´ re ˆ t.
Re ´ fe ´ rences
Des ulce ´ rations « douteuses » de la cavite ´ buccale
1. Baughn RE, Musher DM. Secondary syphilitic lesions. Clin Microbiol Rev 2005;18:205–16.
2. Scott CM, Flint SR. Oral syphilis—re-emergence of an old disease with oral manifestations. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:58– 63.
3. Leao JC, Gueiros LA, Porter SR. Oral manifestations of syphilis. Clinics 2006;61:161–6.
4. Fleury JE, Agbo-Godeau S. Syphilis buccale. Encycl Med Chir, Stomatologie, 22-046-A-10,2003:7.
5. Basse-Gue ´ rineau AL. Diagnostic se ´ rologique de la syphilis. Institut de Veille Sanitaire.
6. Carlesimo M, Palese E, Mari E, Feliziani G, La Pietra M, De Marco G, et al. Isolated oral erosions: an unusual manifestation of secondary syphilis. Dermatol Online J 2008;14:23.
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